д.м.н. Староха А.В., Голосной Н.Р.  «Проблема папилломатоза гортани», 2015

Проблема папилломатоза гортани (далее по тексту ПГ) в наше время является одной из неразрешенных и наиболее сложных. Папилломы гортани составляют 15,9 — 57,5% от всех доброкачественных образований гортани, с приблизительно одинаковой частотой поражая мужчин и женщин [1].

С папилломатозом респираторного тракта связаны, прежде всего, типы 6 и 11, подтверждается также наличие ВПЧ 8, 16 и 18 типов. Тип 11 встречается чаще и связан с наиболее агрессивным вариантом течения заболевания. Рецидивирование папиллом связывают с наличием латентной инфекции в морфологически здоровой ткани рядом с папилломами, что подтверждено обнаружением ДНК-вируса в неизменённом эпителии (Steinberg et al., 1983), именно благодаря этому только лишь хирургическое лечение не дает результата в избавлении от заболевания, в связи с этим мы считаем, что наиболее перспективным методом лечения ПГ, является адекватная адъювантная противорецидивная терапия в сочетании с наиболее щадящим удалением папиллом гортани, в случае их клинической значимости: развития комплекса симптомов, связанных со снижением голосовой функции и прогрессирующим затруднением дыхания.

На данный момент известно, что вирус папилломы человека (далее по тексту ВПЧ) встречается во всех тканях, имеющих покровный эпителий. Специфической клеткой мишенью для ВПЧ является койлоцит. Термин «койлоцитарная дисплазия» введён H.S. Stegner в 1981 г. Предполагается, что изменения этих клеток являются следствием репродукции вируса, вызывающего нарушения метаболизма, в итоге, приводящие к их частичному некрозу с образованием баллоноподобных клеток.

Патогенетический механизм заболевания запускается после того, как группы ВПЧ инфицируют клетки базального слоя эпителия. При этом синтезируются продукты ранних генов, которые влияют на регуляцию пролиферации клеток. Над пролиферирующим парабазальным слоем клетки начинают созревать и дифференцироваться, по мере оттеснения их к поверхности экспрессируются поздние гены ВПЧ и синтезируются структурные белки. Вирус интенсивно размножается лишь в поверхностных чешуйчатых клетках, находясь в эписомальном состоянии. Данная форма поражения клеток в виде продуктивной инфекции свойственна доброкачественным процессам (папилломатозу, кератозу). Но существует и другой механизм поражения — в виде интегративной инфекции, при которой вирус внедряет в ДНК-клетки свой геном. Именно поэтому при отсутствии высокотехнологичных методов диагностики не удается обнаружить ВПЧ в злокачественных образованиях [2].

Не исключена возможность гибридизации ВПЧ с возбудителями других вирусных инфекций, таких как аденовирусы и вирусы SV-40 (вакуолизирующий вирус из рода полиамавирусов) [3,4]. Нельзя исключить потенциальную этиологическую роль в развитии опухоли ассоциации ВПЧ с вирусом простого герпеса (ВПГ2), с цитомегаловирусом (ЦМВ) и вирусом Эпштейна-Бар (ВЭБ) [5].

Хотя наличие специфического вируса считается основной причиной развития ПГ, одного присутствия вируса для развития болезни недостаточно. Развитию заболевания, способствуют такие факторы, как сопутствующие местные вирусные и бактериальные инфекции, воздействие ультрафиолетового и ионизирующего излучения, химически активных веществ —  канцерогенов, а также нарушение гормонального статуса и иммунодефицитные состояния [6, 7]. При этом полагают, что латентные формы ВПЧ ответственны за частые рецидивы папиллом после лечения. Кроме того, инфекция ВПЧ может вовлекать в процесс другие системы организма, а также, вероятно, изменять развитие злокачественных процессов в других органах [8].

Большинство авторов, связывающих патогенез ПГ с нарушением иммуногенеза, констатируют в основном нарушения в Т-звене иммунитета и отмечают прямую корреляцию между степенью иммунодефицита и частотой рецидивирования, а снижение частоты рецидивов к периоду полового созревания связывают с нормализацией функции иммунной системы под влиянием гормональных факторов. Например, бородавки рук исчезают в постпубертатный период или при беременности, которая также влияет на частоту и тяжесть течения ПГ [9, 6, 10].

Риск малигнизации ПГ увеличивается у пациентов с иммуносупрессией после химиотерапии, а также у пациентов с вызванной иммуносупрессией после пересадки органов [4, 11]. Малигнизация папиллом гортани у взрослых на фоне курения наблюдается чаще и в более короткие сроки, чем у некурящих. Курение является кофактором канцерогенеза, угнетающим иммунную систему организма и способствующим персистенции вируса [2]. Среди неблагоприятных факторов отмечают работу в условиях профессиональных вредностей, перегрузки голосового аппарата [9, 12].

Значение типов ВПЧ как фактора риска для развития карцином гортани из папиллом до конца не оценено. Известно, что ВПЧ-16, -18 чаще всего выделяют из карцином и реже из папиллом гортани. Однако нередки случаи озлокачествления папиллом, вызванных ВПЧ-6, -11, -30 [5].

Механизмы онкогенеза до конца еще не ясны, но роль ВПЧ в происхождении некоторых онкозаболеваний не вызывает сомнений. ВПЧ лидирует среди других вирусов как главный этиологический фактор рака человека, утверждает Н. Zur Hausen [13] и полагает, что почти 10% всех заболеваний раком обусловлены папилломавирусной инфекцией. А более 20% случаев рака гортани, полости рта и носа, возможно, связаны с типами ВПЧ высокой онкогенности [14, 13].

Хирургическое лечение папилломатоза гортани

Одним из основных и наиболее распространенных методов лечения папилломатоза гортани на данным момент по-прежнему является – хирургический. Существует большое количество различных методов. В сущности каждый из которых по прежнему является паплиативным.

Cамо по себе хирургическое лечение распространенных форм заболевания под наркозом снижает защитные силы организма, нередко сокращает межрецидивные периоды [16]. Применение микроэндоскопического удаления папиллом гортани и развитие методов анестезии было переломным моментом в хирургии папилломатоза гортани, позволившим лечить пациентов с распространенными формами папилломатоза без трахеостомии. Методы щадящей хирургии папилломатоза гортани совершенствовались: З.М. Ашуров, В.Г. Зенгер [17] использовали низкочастотную ультразвуковую деструкцию папиллом, Г.Ф. Иванченко, Ф.С. Каримова [18] — криохирургию, М. С. Плужников  М. А. Рябова  С. А. Карпищенко  Е. Б. Катинас — в условиях прямой микроларингоскопии с искусственной вентиляцией легких через трахеопункцию проводят вапоризация мелких папиллом Nd:YAG-лазером [15]. При этом возможно использование для удаления папиллом и других типов лазера, таких как: аргоновый лазер, лазер на парах меди, лазеры на красителях, полупроводниковые, гольдмиевый (Ho:YAG и др.) [19].

Одним из перспективных направлений лечения является фотодинамическая терапия (ФДТ). В основе этого метода воздействие света определенной длины волны на опухолевую ткань после предварительного введения фотосенсибилизирующего препарата. Впервые возможности лечения папиллом кожи методом ФДТ в экспериментах на лабораторных животных исследовали M. Shikowitz и соавт. в 1988 г. [20]. Результаты первого крупного клинического исследования были представлены A. Abramson, M. Shikowitz и соавт. в 1992 г. [21]. 33 пациентам со среднетяжелым и тяжелым РРП была проведена фотодинамическая терапия с фотофрином. Статистический анализ показал значительное снижение частоты рецидивирования папиллом (в среднем в 2 раза) после лечения. Несмотря на макроскопическую ремиссию, по данным ПЦР, ВПЧ продолжал персистировать в тканях.

В нашей клинике применяется метод эндоларингиальной микрохирургии, в котором механическим путем (при помощи набора микроинструментов) производится удаление всех обозримых папиллом гортани, что способствует сохранению целостности структур гортани, при этом не затрагивает нижележащие слои. Мы считаем, что наиболее перспективным методом лечения РРП является адекватная адъювантная противорецидивная терапия.

Адъювантная противорецидивная терапия

К медикаментозным способам лечения ПГ относится применение разных лекарственных препаратов, в том числе и антибиотиков, эффект которых объясняется во многом воздействием на бактериальную флору, сопровождающую и усугубляющую течение заболевания. В клинической практике использовались кортикостероиды, эстрогены, электролиты, кислоты, препараты висмута, арсениты, лизоцим и другие средства без существенного терапевтического эффекта [23].

В качестве терапии РРП широко применяются препараты интерферона. ИФН — группа биологически активных белков или гликопротеидов, синтезируемых клеткой в процессе защитной реакции на чужеродные агенты — вирусную инфекцию, антигенное или мутагенное воздействие. Известно более 20 ИФН [22]. Все известные нам интерфероны являются плейотропными субстанциями, биологические эффекты которых отличаются в зависимости от типа ИФН (см. таблицу 1).

Препараты интерферона обладают широким кругом положительных эффектов: антивирусной активностью, которая имеет этиотропный характер, так как связана с подавлением трансляции вирусного генома в клетках; Иммуномодулирующим или точнее иммунокорригиру­ющим эффектом; противоопухолевым эффектом, связанным с подавлением ИФН деления клеток, особенно быстро размножающихся (опухолевых). Однако, на фоне этого гораздо более значимыми, преимущественно для пациента, выступают отрицательные эффекты применения данной группы препаратов. В первую очередь ИФН применяются длительными курсами до одного года. При этом используют преимущественно парентеральный способ введения. Кроме того, зачастую вводимый больному экзогенный ИФН в ряде случаев распознается как чужеродный антиген и вызывает образование нейтрализующих антител; в частности, при использовании интерферона-2, что обуславливает развитие следующих реакций, названных в совокупности как – «грипподобный синдром»: лихорадка, озноб, недомогание, тошнота, рвота, тахикардия, миалгия и головная боль. При длительном введении ИФН могут наблюдаться, также, такие симптомы, как головная боль, сухость во рту, выпадение волос, сенсорная нейропатия.

            Существует также перспективная группа препаратов: индукторы эндогенного интерферона, с точки зрения человеческого организма и метаболических процессов. Наиболее клинически изученными являются препараты — циклоферон и амиксин. Циклоферон — вызывает очень быструю продукцию интерферов В-лимфоцитами, в то время как амиксин медленнее индуцирует синтез интерферона Т-лимфоцитами. Однако по эффективности и скорости действия индукторы ИФН значительно уступают самим ИФН [15].

Учитывая все вышеописанные симптомы, необходимо индивидуальный подбор дозировки препарата и тщательная, прежде всего психологическая подготовка пациента к курсу лечения. К тому же, стоит отметить и опосредованное действие препаратов ИФН и эндогенного ИФН на ВПЧ и зараженную им клетку [27].

Противовирусные препараты.

На данный момент существует подгруппа данных препаратов: ациклические фосфанаты нуклеозидов [23], которые благодаря действию на тимидинкиназу [24] блокируют синтез молекулы — ДНК вируса, препятствуя его дальнейшему распространению (следует также отметить, что блокируемый фермент принимает участие и в синтезе собственной молекулы-ДНК организма). Представителями группы препаратов являются: ацикловир, валацикловир, фамцикловир. Встречается информация о применении ацикловира при РРП [25], однако, на данный момент эффективность данного препарата доказана экспериментально и клинически только при герпесвирусной инфекции. Также удается найти данные о применении цидофовора (ациклический фосфонатный аналог цитидина) – в инъекционном введении в ткань папилломы или зону пораженной слизистой [26].

Из полученных сведений, можно сделать вывод, что противовирусные препараты, хоть и являются перспективной и патогенетически обоснованной группой препаратов для лечения ВПЧ – инфекции (благодаря действию на репликацию генетической информации вируса), на данный момент клинического подтверждения их действия при РРП не найдено.

В послеоперационном периоде широко используются цитостатики — противоопухолевые препараты проспидин, блеомицин, подофиллин. Отечественный препарат проспидин, применяющийся и в химиотерапии злокачественных образований с 70-х годов, показал высокую эффективность при раке гортани (72%, по данным некоторых авторов) и РРП. Производство проспидина было прекращено и возобновлено в самое последнее время. М.Я. Козлов и соавт. [28] включили его лимфотропное введение в свою комплексную схему лечения РРП.

Но при подборе терапии необходимо все же заметить, что препараты обладают выраженным токсическим действием, и учесть что большая группа пациентов с РРП, это группа с «ювенильным» папилломатозом, проявившимся в возрасте до 5 лет.

Аналоги витамина А (ретиноиды)

Ретиноиды (витамин A и его естественные и синтетические производные) обладают мощными антипролиферативными эффектами и рассматриваются как физиологические блокаторы онкогенеза. В настоящее время наиболее распространены и разрешены к применению ароматические ретиноиды — этретинат (тигазон) и ацетритин (неотигазон). Механизм их действия заключается в торможении пролиферации клеток эпителия, нормализации процессов ороговения и стабилизации мембранных структур клеток, включая липосомы. Достаточно противоречивые результаты касаются использования этой группы препаратов в терапии РРП.

Вакцинация

Четырехвалентная вакцина против ВПЧ, утвержденная в 2006 году, защищает от двух неонкогенных и двух онкогенных штаммов, которые составляют примерно 70% раковых заболеваний, вызываемых ВПЧ. В декабре 2014 года утверждена новая девятивалентная вакцина (Гардасил 9, Merck), защищающая от пяти дополнительных онкогенных штаммов, или от более 90% штаммов ВПЧ, вызывающих рак [24].

1. Иванченко Г.Ф., Каримова Ф.С. В кн.: Заболевания голосового аппарата верхних дыхательных путей. М 2001;111—113
2. Папилломатоз гортани. Роль вируса папилломы человека, перспективы диагностики и лечения В. Ф. Антонив  А. Мицконас  Т. В. Антонив  И. И. Матела Вестник оториноларингологии, 2004.-N 3.-С.54-57. Библ. 65 назв.
3. Иванченко Г.Ф., Каримова Ф.С. Вестн оторинолар 2000; 1: 44-49
4. Четина Е.В., Шевлягин В.Я. Вопр вирусол 1989; 34: 3: 267-273
5. IARC monograhps on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Lyon 1995
6. Курилин И.А., Горбачевский В.Н. Папилломатоз гортани. Киев 1972
7. Shapshai S.V. Endoskopic Laser Surgery. New York and Basel 1987
8. Четина Е.В., Шевлягин В.Я. Вопр вирусол 1989; 34: 3: 267-273
9. Вознесенская И.А. Папилломы верхних дыхательных путей. М: Медицина 1974; 240
10. Abramson A.L., Steinberg B.M., Winkler B. Laryngoscope 1987; 97: 678-685
11. Shamanin V., Zur Hausen H., Lavergne D., Proby C.M. et al. J Nat Cancer Inst 1996; 88: 12: 802-811
12. Курилин И.А., Горбачевский В.Н., Шагдар Л. Журн ушн нос горл бол 1972; 1: 1-8
13. Zur Hausen H. Human pathogenic papillomaviruses. Berlin 1994
14. Gryciute L., Adomaitiene D. Cancerogenesis and cancer biology.Vilnjus 1999
15. Современные подходы к комбинированному лечению рецидивирующего респираторного папилломатоза М. С. Плужников  М. А. Рябова  С. А. Карпищенко  Е. Б. Катинас  Вестник оториноларингологии, 2008.-N 4.-С.29-37
16. Баканов С.И. Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ «Оториноларингология на рубеже тысячелетий». Ст-Петербург 2001;441—443
17. Ашуров З.Н., Зенгер В.Г. Рос оторинолар 2002;1:67—68
18. Иванченко Г.Ф., Каримова Ф.С. В кн.: Заболевания голосового аппарата верхних дыхательных путей. М 2001;111—113
19. Плужников М.С., Рябова М.А., Карпищенко С.А., Ермаков В.Н.,
    Карпенко А.В. патент 20.01.2004
20. Слоева А.И. Значение метода фотодинамической терапии в лечении некоторых первичных и рецидивных опухолей в оториноларингологии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 2004
21. Abramson A.L., Shikowitz M.J., Mullooly V.M. et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992;118:1:25—29
22. Рафальский В.В. Клин фармакол и терап 1996;1:28—31
23. Папилломатоз гортани: современные возможности консервативного и хирургического лечения В.М.Свистушкин1, Д.М.Мустафаев2, Болезни органов дыхания №01 2013
24. John Jesitus HPV vaccine uptake slow, HSV therapies advancing
25. Endres D.R., Bauman N.M., Burke D., Smith R.J. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994; 103:4:Pt 1:301—305
26. Snoeck R., Wellens W., Desloovere C. et al. J Med Virol 1998;54:219—225
27. Ананько Е.А. , Бажан С.И., Белова О.Е., Кель А. Э.: Механизмы регуляции транскрипции интерферон-индуцируемых генов: описание в информационной системе TRRD. Мол. биология, 1997, 31, стр 701-713
28. Козлов М.Я., Андроников В.Ю., Потапова А.С., Соколова Н.М. Новый комбинорованный метод лечения папилломатоза гортани у детей. Сб. научных трудов. Ст-Петербург 1996;50—55.

С днём рождения, дорогой наш Александр Владимирович! Желаем вам крепкого здоровья и благополучия!

Практически во всех социальных сетях, всех ЛОР докторов и ЛОР-клиник есть запись на эту тему. Мы решили подключиться и поставить все «точки над и». Итак, серные пробки и ватные палочки…

Серная пробка — это перекрытие плотными массами ушной серы слухового прохода. Вследствие чего появляется снижение слуха, шумы в ухе, реже боли.

«Сера в ухе это плохо?» — Нет. Сера в ухе — это хорошо. Сера защищает слуховой проход от бактерий и грибков имеет кислую среду (Ph меньше 7), что препятствует их росту. В её составе есть лизоцим и иммуноглобулины. То есть со всех сторон она «положительная».
«Нужно чистить ухо от серы?» — Нет, учитывая вышесказанное. Более того, при чистке вы всего лишь размазываете серу по слуховому проходу, и проталкиваете ближе к «перешейку», за счет чего ускоряете формирование серной пробки. Интересно то, что чистя ухо от серы, вы только ускоряете ее выделение.
*Слуховой проход — слепой проход, в норме, заканчивающийся барабанной перепонкой. В среднем имеет длину 2,5 см, и на 2/3 в основе имеет хрящ и на 1/3 кость, на границе этих двух частей — «перешеек» — место сужения слухового прохода. Вы наверняка слышали, что человека можно опознать по ушной раковине, и у каждого они имеет свою форму и размеры, то же самое и со слуховым проходом.
«Когда я чищу ухо: мне бывает больно/ появляется кашель/ появляется кровь на палочке, что делать?» — Не чистить ухо! Кожа слухового прохода тоньше чем на руках или в целом на голове, она гораздо сильнее инервирована, к тому же со всех сторон располагаются то крупные сосуды, то нервы слюнные железы и височно-нижнечелюстные суставы. Раня кожу ватной палочкой, чаще всего в области — «перешейка», вы создаете ссадину, появляется кровь. В переднем отделе слухового прохода совсем близко проходит блуждающий нерв, именно его раздражение приводит к кашлю.
«Часто чешутся уши, наверное там грибок, поэтому я их чищу». — говорит пациент. А давайте попробуем развернуть ситуацию. Чем чаще вы чистите ухо, тем более оно раздражено. Учитывая вышесказанное, будет чесаться ещё, а удаляя серу вы еще и увеличите вероятность появления грибка. В таком случае, если у вас часто чешутся уши, обратитесь к специалисту, но в первую очередь, постарайтесь прекратить их чесание.
«Как я буду ходить с грязными ушами?» — Не будете, ушную раковину можно помыть, а слуховой проход не трогать, не принято у людей заглядывать в слуховой проход. Скорее всего, кроме ЛОР-врача, туда никто никогда не заглянет.
«Иногда появляется белый налет на ушной раковине, ее складках» — Это кожное сало, вырабатывается сальными железами, оно защищает кожу, получше многих кремов, присутствует в составе ушной серы.

При выборе слухового аппарата – возникает много вопросов

Визуально все слуховые аппараты похожи друг на друга, поэтому для человека который впервые столкнулся с этим вопросом — подбор слухового аппарата сложная задача.  Слуховые аппараты по типу обработки звукового сигнала делятся на два вида: аналоговые и цифровые.

Аналоговые слуховые аппараты

Аналоговые слуховые аппараты  работают следующим образом: микрофон, принимающий звук и преобразуют его в электрический сигнал, усилителя, принимающего сигнал от микрофона и посылающего его затем в ресивер (телефон). Получается, что такой слуховой аппарат (далее СА) усиливает все звуки, которые может уловить. В результате человек все слышит громко, но не разбирает речь собеседника, а если вокруг шумная обстановка, то ношение такого устройства вызывает большой дискомфорт. Сегодня этот вид обработки сигнала используется в «усилителях звука». Поэтому очень много людей, которые увидев в магазине цену слухового аппарата, которая в среднем составляет от 10000 рублей покупают «дешевый аналог» усилитель звука (его стоимость, как правило, колеблется от 1500 рублей до 6000 рублей) бывают очень сильно разочарованы. В дальнейшем их трудно разубедить в том, что слуховой аппарат является во многих случаях высокоэффективным средством и, к сожалению, на сегодняшний день единственным, чтобы услышать окружающие звуки и речь людей при стойком снижении слуха.

Цифровые слуховые аппараты

С появлением в нашей жизни цифровых технологий на рынке слуховых аппаратах (СА) произошла «революция».В течении предыдущих 10 лет СА эволюционировали в них поменялось многое: от вида слуховых аппаратов (они стали меньше размером, появились весьма миниатюрные заушные модели и возможность носить  СА в ухе (внутриушная форма), до возможности подстраиваться автоматически под любые акустические ситуации при этом, выделяя речь окружающих, не искажая окружающие звуки, так быстро, что пользователь не замечает этого. Поэтому на сегодняшний день слуховые аппараты с цифровой обработкой сигнала являются фаворитами для использования у людей со стойким снижением слуха в качестве средства реабилитации.

Возможные виды ношения слуховых аппаратов

На сегодняшний день тип доминирующего ношения является заушная форма слухового аппарата (СА). Корпус такого устройства крепится за ухом, а в слуховой канал направляется трубочка, заканчивающаяся ушным вкладышем. Преимущества такой формы  СА заключается в том, что он наиболее прочен, многообразие форм достаточно миниатюрных и цветов, прост в обращении, подходит людям даже с глубоким снижением слуха. Слуховой аппарат, если позволяет рельеф аудиограммы, подбирают с «запасом», чтобы была возможность перепрограммировать слуховой аппарат при изменении порогов слуха. Корпус такого СА сразу готов к использованию со стандартным слуховым вкладышем, однако для более комфортного ношения СА (для ограничения возможности появления обратной связи — «свист ») рекомендовано изготовление индивидуального ушного вкладыша (ИУВ) по слепку слухового прохода. Сроки изготовления ИУВ от 10 дней до 3х недель. Из недостатков можно выделит меньшую косметичность заушного слухового аппарата по сравнению с внутриушным.

Внутриушные слуховые аппараты расположен в слуховом проходе и частично в ушной раковине. Такой аппарат возможно более косметичен, но имеет ограниченную мощность и функциональность – корпус устройства очень мал, чтобы вместить в него много элементов,  может использоваться чаще всего при минимальных и умеренных потерях слуха. Корпус внутриушного СА изготавливаются по индивидуальному слепку вашего уха при помощи технологии 3D-печати. На это уходит в среднем от 10 дней до 3х недель. Поэтому  первично примеряют заушную форму СА, схожую по выбранным функциям. Недостатки у данной формы СА : невозможно использовать при узком слуховом проходе (так как в корпусе нужно расположить все элементы аппарата), при хроническом отите среднего уха или повышенной секреции ушной серы, засоряется фильтр микрофона. Если пороги слуха у человека пользующегося внутриушной формой аппарата значительно меняются, то нередко приходится вновь изготавливать слепок и переделывать полностью корпус СА, что ведет к дополнительным расходам.

Какой производитель слуховых аппаратов лучше?

В ЛОР клинике продаются слуховые аппараты которые много лет находятся на отечественном рынке и выпускаются зарекомендовавшие себя качественные слуховые аппараты  Widex, Дания,  Phonak, Швейцария.

Слуховые аппараты  Widex, Дания. Эта компания производит устройства для людей с проблемами слуха уже много лет. Эрогономичная форма, стильный дизайн и высокое качество звучания – вот отличительные черты слуховых аппаратов от этого производителя. Также компания во многом ориентируется на потребность пользователей в эстетике и на новейшие разработки в отрасли.

Слуховые аппараты Phonak, Швейцария. Компания создает надежные устройства, которые позволяют пользователям чувствовать себя комфортно в любой акустической ситуации.   

Все эти производители дают гарантию на свои продукты. Срок гарантийного обслуживания 2 года. Если Ваш аппарат вышел из строя на гарантийном сроке, то на время ремонта   мы дадим Вам слуховой аппарат для временного ношения.

Сурдолог-оторинолпаринголог это специалист, занимающийся диагностикой, лечением нарушений слуха и коррекцией уже имеющихся проблем – подбором и настройкой слуховых аппаратов.

Методы обследования пациента с нарушением слуховой функции:

• исследование слуха шепотной и разговорной речью
• камертональные исследования
• тональная пороговая аудиометрия
• речевая аудиометрия
• импедансометрия 
• Объективная (компьютерная) аудиометрия (тесты КСВП, ASSR, исследование отоакустической эмиссии)
• Вестибулярные тесты
• Слухопротезирование-(подбор слуховых аппаратов с использованием специализированных компьютерных программ; WIDEX (Дания), Phonak (Швейцария)
• изготовление индивидуальных ушных вкладышей для слуховых аппаратов

Краткая характеристика основных методов исследования слуха.

Камертональные пробы. Исследование слуха с помощью разночастотных камертонов. Исследование позволяет дифференцировать кондуктивную (по звукопроведению) и нейросенсорную (по звуковосприятию) тугоухость.

Тональная пороговая аудиометрия: основной метод исследования слуха у взрослых и детей старше 7 лет. Для проведения тональной пороговой аудиометрии используется специальный прибор – аудиометр.   Слух проверяется на частотах в диапазоне от 125 до 8 000 Гц. На каждой частоте пациенту подается звук разной интенсивности, то есть менее громкий и более громкий. Пациент при этом чаще всего находится в отдельной звукоизолированной комнате. Если пациент слышит звук, он должен нажать на кнопку. Результатом ТПА является специальный документ график — аудиограмма. 

Акустическая импедансометрия: объективный неинвазивный метод исследования состояния системы среднего уха, позволяющий оценить подвижность барабанной перепонки, давление в среднем ухе, состояние цепи слуховых косточек и работу евстахиевых труб. Данный тест помогает диагностировать варианты заболеваний среднего уха.

Речевая аудиометрия: проводится для оценки разборчивости речи с помощью специальной аппаратуры. Речевой тест подается двумя способами – с компьютера или  голосом исследователя «живым голосом» через микрофон аудиометра, а также имеются два способа восприятия звука – через наушники или через динамик в «свободном звуковом поле». Под разборчивостью речи понимают отношение числа правильных ответов к общему числу прослушанных в процентном соотношении. Речевая аудиометрия позволяет оценить возможность разборчивости речи при подборе слухового аппарата, измерить порог слухового дискомфорта.

Методы объективного исследования слуха не требующие активного участия пациента(компьютерная аудиометрия) применяются у детей, у взрослых когда постановка  аудиологического диагноза  затруднена отсутствием обратной связи, перед операцией, если по каким-то причинам невозможно провести тональную аудиометрию и т.д. Методы включают в себя оценку отоакустической эмиссии (ОАЭ) и вызванных коротколатентных слуховых потенциалов, ASSR тест.

Регистрация отоакустической эмиссии: представляет собой постоянную генерацию звуковых сигналов в рецепторе улитки. Регистрация ОАЭ возможна с помощью высокочувствительного микрофона, который вводится в слуховой проход. ОАЭ может быть зарегистрирована у детей уже на 3-4 день после рождения, поэтому метод применяется для обследования детей раннего возраста

КСВП — коротколатентные слуховые вызванные потенциалы: возникают в результате воздействия стимулов, которые находятся выше порога слышимости. Этот метод позволяет определить минимальный уровень звука, вызывающий реакцию мозга и применяются в основном для диагностики слуха у детей. Спящему малышу на лоб и мочку уха помещают три электрода, после чего в уши ребенка подаются сигналы различной громкости, а с помощью электродов фиксируется ответ  ствола мозга на стимулы.  Метод КСВП дает объективную картину тугоухости. С его помощью можно выяснить пороги восприятия, обнаружить отклонения в органах слуха. Это безболезненная, но довольно продолжительная процедура, которая проводится только в состоянии сна у детей или полного расслабления у взрослых. При необходимости проводится в состоянии медикаментозного сна. Метод КСВП дает представление о порогах восприятия, но не дает частотных характеристик. Для этого используют метод ASSR.

ASSR — вызванный слуховой ответ: позволяет установить степень тугоухости, выяснить не нарушена ли целостность слуховых путей и выявить показания к кохлеарной имплантации. Именно результаты исследования методом ASSR используются для подбора и настройки слухового аппарата у детей раннего возраста. Обычно используются частоты разговорного диапазона 500-1000-2000-4000Гц. Это безболезненная, но довольно продолжительная процедура 60-180-минут, которая проводится только в состоянии естественного сна у детей или полного расслабления у взрослых. В некоторых случаях может проводиться в состоянии медикаментозного сна. Вестибулярные тесты (вестибулярная система является частью слуховой системы) позволяют оценить состояние вестибулярной системы отвечающей за равновесие тела человека в пространстве. Этот метод исследования наиболее часто применяется на медицинских осмотрах и для диагностики системного (вестибулярного) головокружения например, при доброкачественном пароксизмальном головокружении.

«У ребенка аденоиды» — что это значит?

Этот вопрос интересует многих родителей. Аденоиды, или аденоидные вегетации – это патологическое увеличение глоточной миндалины. Глоточная миндалина представляет собой скопление лимфоидной ткани в носоглотке и вместе с другими миндалинами (двумя небными, двумя трубными и язычной) создает единое лимфоидное глоточное кольцо, которое еще носит название кольцо Пирогова-Вальдейера. И одна из основных функций этих миндалин лимфоаденоидного глоточного кольца — это защитная. Они предотвращают попадание патогенных микроорганизмов более глубоко в организм.

Каковы первые симптомы того, что в носоглотке что-то не так?

При аденоидах практически всегда происходит нарушение носового дыхания. У ребенка отмечается постоянный затяжной насморк, постоянное слизистое отделяемое из носа. Среди основных симптомов также выделяют: постоянное или периодическое дыхание через рот, храп во сне, нарушение тембра голоса – гнусавость, стекание слизи по задней стенке глотки, что может сопровождаться длительным кашлем. Как только у ребенка обнаруживаются вышеперечисленные симптомы, следует обратиться к врачу.

Чем опасны аденоиды? Есть ли менее и более опасные степени аденоидного разрастания?

Из-за постоянно заложенного носа нарушается сон: становится беспокойным, сопровождается сопением или храпом. Сильное разрастание миндалины вызывает застойные явления в носоглотке, которые, помимо стекания слизи из носа по задней стенке, провоцируют развитие частых ОРЗ, ринитов, риносинуситов, средних отитов, в том числе и экссудативного среднего отита. При этом отите аденоидной тканью перекрываются отверстия слуховых труб в носоглотке, что приводит к нарушению вентиляции среднего уха и снижению слуха. Вследствие неполноценного носового дыхания развивается хроническое кислородное голодание, что сказывается на работе головного мозга — может отмечаться сонливость, быстрая утомляемость, нарушение внимания и памяти, что приводит в свою очередь к снижению успеваемости у школьников.

Аденоиды влияют на рост лицевых костей, а следовательно, и на артикуляцию. При длительном течении заболевания возможно нарушение прикуса — из-за удлинения верхней челюсти и формирования так называемого «аденоидного» типа лица. Если родители ребенка длительно игнорируют симптомы аденоидов у ребенка, это может способствовать развитию патологии со стороны других органов и систем: нарушениям со стороны сердца и нервной системы вплоть до развития энуреза (недержания мочи). Возможны также и психосоматические расстройства у детей с аденоидами.

Существует три степени аденоидных вегетаций. Разрастаясь при патологии, глоточная миндалина закрывает определенные анатомические образования – сошник и хоаны. Классификация аденоидов основана на степени увеличения и степени перекрытия указанных анатомических образований. Первая степень – миндалина закрывает верхнюю 1/3 указанных образований, вторая степень – 2/3, третья степень – закрывает полностью.

В чем причина аденоидных разрастаний? Может ли аденоидное разрастание быть аллергической реакцией на что-то?

Причин разрастания глоточной миндалины много. Аденоиды чаще всего появляются у детей 3-7 лет, когда они начинают посещать детский сад и «знакомятся» с различными инфекциями. У детей этого возраста недостаточно сформирован иммунитет. Острые вирусные инфекции, бактерии стрепто- и стафилококки, гемофильная палочка, микоплазма, грибковая инфекция — эти и другие микроорганизмы приводят к постоянному раздражению миндалины, что в конечном итоге приводит к ее увеличению и разрастанию.

Определенную роль в развитии аденоидов играет также аллергия. В роли аллергизирующих факторов выступают все те же микроорганизмы, а также пищевые и бытовые аллергены.

Другие причины развития заболевания — особенности строения носоглотки, болезни лимфатической или эндокринной системы, травма ребенка при родах; заболевания женщины во время беременности, особенно в первом триместре, травмы верхних дыхательных путей, проживание в регионах с неблагоприятными климатическими условиями.

Как это лечится?

Существует безоперационное (консервативное) и хирургическое лечение аденоидов. Способ лечения зависит от степени увеличения глоточной миндалины, наличия патологий со стороны других ЛОР-органов (среднее ухо, околоносовые пазухи) и сопутствующих заболеваний.

При аденоидах первой и второй степени применяют консервативную терапию, которая включает в себя: промывания носовой полости, витаминотерапию, дыхательные упражнения, физиопроцедуры, лимфатический массаж, закаливание. Витамины A и C укрепляют иммунную систему, что необходимо при борьбе с инфекцией. Также необходима коррекция питания ребенка. Из рациона следует исключить сладости и газированные напитки, так как они являются питательной средой для патогенных микроорганизмов и тормозят лечение заболевания. В меню ребенка включают продукты, богатые витаминами и минералами. При сопутствующей аллергической патологии назначают интраназальные топические кортикостероидные препараты.

Показаниями к операции служат: аденоиды 3 степени, повторяющиеся отиты и снижение слуха, нарушения речи и физического развития у ребенка, храп с ночными апноэ, изменение прикуса и лицевого скелета.

Что будет, если с аденоидами ничего не делать? Может ли «пройти само»?

Аденоидная ткань с возрастом подвергается инволюции, то есть обратному развитию, и после 13-14 лет аденоиды исчезают самостоятельно. Но ждать этого и не лечить возможно только в том случае, когда увеличение незначительное и не оказывает влияния на здоровье ребенка. На практике же терапия назначается каждому малышу, страдающему от аденоидов, в первую очередь для того, чтобы профилактировать их дальнейшее увеличение. Если же получается «сдерживать» заболевание консервативно (с помощью капель и спреев), то к подростковому возрасту проблема с аденоидами исчезнет.

Операция по удалению аденоидов — это гарантия того, что они больше никогда «не вырастут»?

Нет, операция не гарантирует полного отсутствия рецидивов. Возможно повторное разрастание аденоидной ткани, происходит это не всегда и зависит от нескольких факторов – возраста ребенка, аллергического фона организма, способа удаления аденоидов.

Операция — это больно? Что делать, если ребенку страшно?

Операция может выполняться несколькими способами.

В 1897 году был изобретен аденотом (кольцевидный нож для удаления аденоидов). До сегодняшнего дня операция под названием «классическая аденотомия» проводится под местной анестезией — анестетик закапывается в полость носа и забрызгивается в ротовую полость. Операция эта выполняется быстро, в течение 2-х минут, но имеет недостаток — так как удаление аденоидов происходит «вслепую» и часть лимфоидной ткани может остаться нетронутой, это представляет собой риск повторного разрастания аденоидов.

Сегодня аденоиды во всем мире принято удалять под наркозом и эндоскопическим путем (под контролем зрения). Благодаря этому практически исключается риск рецидива. И пациенту не наносится психологическая травма. Изменилась и техника операции. Существуют разновидности эндоскопического удаления аденоидов — шейверная, радиоволновая, коблационная, лазерная.

В нашей ЛОР клинике мы применяем один из самых современных и эффективных вариантов эндоскопической аденотомии — шейверную аденотомию. Этот метод является наиболее безопасным и наименее травматичным. Аденоиды иссекаются специальным прибором — шейвером (микродибридером) и с помощью электроотсоса выводятся из носоглотки. Времени это занимает от 20 до 30 минут.

Предлагают операцию под наркозом — какие риски она несет?

При проведении операции под наркозом возможны колебания температуры тела, что требует контроля врача. Выход из наркоза занимает время. К тому же к общей анестезии существует список противопоказаний.

Анестезиолог выбирает препараты для наркоза индивидуально, большинство современных средств безопасны и малотоксичны.

Главным достоинством наркоза считается физическое и моральное спокойствие ребенка во время операции. В момент удаления аденоидов малыш уже находится без сознания, а значит, не может ни видеть, ни слышать происходящего. Следующий плюс общей анестезии — это спокойствие врача во время проведения аденотомии — ему не придется отвлекаться на реакцию ребенка, которую предугадать практически невозможно.

Могут ли быть аденоиды у взрослого?

Да, могут.

К факторам риска относят: аденоиды в детском возрасте, гайморит, синусит, ринит в анамнезе, гормональные нарушения, нарушения деятельности щитовидной железы, лишний вес и эндокринные нарушения.

Существуют ли методы профилактики?

Да, существуют, и они практически не отличаются от всем известных методов профилактики простудных заболеваний.

Профилактика включает: рациональное питание, стимулирование иммунных сил организма – прием поливитаминов, физические нагрузки, прогулки на свежем воздухе, закаливание.

Статья: https://tv2.today/Na-stile/10-faktov-pro-adenoidy-chto-dolzhny-znat-roditeli-i-kak-eto-lechitsya#ixzz6nqqtqclk

РРП (синонимы — ювенильный респираторный папилломатоз, папилломатоз гортани) — доброкачественная фиброэпителиальная опухоль вирусной этиологии, развивающаяся из плоского или переходного эпителия, поражающая слизистую оболочку гортани и других отделов дыхательных путей.

Эпидемиология.

Папилломатоз является наиболее распространенной доброкачественной опухолью гортани. Распространенность РРП в Дании составляет 3,84 случая на 100 000 населения в целом; в том числе среди детей 3,62, а среди взрослых — 3,94 на 100 000. В США ежегодно регистрируют около 0,6-4,3 на 100 000 и 1,6-3,8 на 100 000. Отечественная статистика данными о частоте РРП не располагает. РРП может возникать в любом возрасте; у 60% детей заболевание проявляется в возрасте до 3 лет; у взрослых чаще в возрасте 20-30 лет. Папилломатозом гортани пациенты обоих полов страдают с одинаковой частотой.

Этиология и патогенез.

Вирусная этиология РРП не вызывает сомнений. ВПЧ — небольшой ДНК-содержащий вирус, не имеющий оболочки, относится к семейству паповавирусов. Известно более 100 типов ВПЧ. Каждый тип характеризуется определенной клинической спецификой поражения. ВПЧ делят по канцерогенному потенциалу на группы низкой (ВПЧ 6, 11, 42, 43, 44), средней (ВПЧ 31, 33, 35, 51, 52, 58) и высокой (ВПЧ 16, 18, 45, 56) степени онкогенного риска. У пациентов с доброкачественным течением папилломатоза гортани чаще всего обнаруживаются ВПЧ 11 и/или 6-го типа ДНК. При этом РРП, вызванный ВПЧ-11, протекает агрессивнее по сравнению с заболеванием, индуцированным ВПЧ-6.

Клинические признаки и симптомы.

Первым симптомом заболевания является постепенно прогрессирующая охриплость. Стеноз гортани является вторым симптомом и обычно возникает на фоне уже имеющейся охриплости. Явления дыхательного стеноза имеют тенденцию к нарастанию и могут привести к асфиксии. РРП у детей, особенно младшего возраста, может протекать особенно тяжело, что обусловлено бурным ростом папиллом в самом узком участке дыхательных путей. Спонтанная ремиссия наблюдается приблизительно в 25% случаев, однако рост папиллом у 5% пациентов может возобновиться через 4 и более лет с наступления клинической ремиссии.

Провоцирующим фактором в таких случаях могут быть иммуносупрессивные воздействия или состояния физиологического иммунодефицита: вирусно-бактериальная инфекция, травма, стрессовая ситуация, беременность и т.д., которые могут способствовать реактивации ВПЧ.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования.

Диагноз устанавливают на основе данных анамнеза, клинической симптоматики и при эндоскопии гортани.

Окончательно диагноз РРП верифицирует гистологическое исследование. Морфологически папиллома — доброкачественная опухоль, структура которой определяется наличием сосудов, толщиной и степенью ороговения эпителия. Для выявления типа ВПЧ используют полимеразную цепную реакцию и in situ гибридизацию. У взрослых чаще выявляют типы ВПЧ высокого онкогенного риска, в этом случае показано тщательное диспансерное наблюдение. Исследование иммунного статуса проводят 1 раз в 6-12 мес, необходимо контролировать состояние интерферонового статуса, особенно в том случае, если планируется назначение интерферонотерапии или она уже проводится. В последнем случае целесообразно определение титра нейтрализующих антител к рекомбинантным интер-феронам (ИФН) (иммуноглобулины класса G) и снижающим их активность при помощи реакции нейтрализации антивирусной активности α-ИФН. Одним из факторов, влияющих на течение РРП, может быть наличие ГЭРБ и ЛФР, которые диагностируют при суточной рН-метрии пищевода.

Лечение.

Принципиально методы лечения РРП можно разделить на две основные группы: хирургические и адъювантная терапия. Хирургическое лечение является основным способом восстановления просвета дыхательных путей и реабилитации голосовой функции.

С целью коррекции существующего иммунодефицита применяют ЛС, активирующие клеточный и Т-зависимый гуморальный иммунитет, фагоцитоз, стимулирующие продукцию лимфоцитами эндогенного ИФН (комплекс полипептидов из вилочковой железы крупного рогатого скота). Учитывая вирусную этиологию папилломатоза, в его лечении используют противовирусные препараты.

Заложенность носа чаще всего возникает из-за простуды. Но бывает и так, что человек прямо-таки не может жить без капель и спреев и пользуется ими ежедневно. Почему так происходит и что нужно делать для того, чтобы избавиться от нездоровой привычки, рассказал томский врач-отоларинголог Николай Голосной. Сейчас, на фоне традиционных ОРЗ и продолжающейся пандемии, это наверняка актуально для многих читателей.

Как формируется привыкание к каплям

При простуде врачи часто назначают сосудосуживающие средства от насморка. В первую очередь, они восстанавливают проходимость сообщения между придаточными пазухами и полостью носа, и конечно облегчают дыхание. В среднем ими нужно пользоваться неделю. Однако после прекращения использования капель пациент замечает, что дыхание не восстанавливается в полном объеме, тогда он продолжает их использовать: иногда дозировка может доходить до одной упаковки в день.

– Действие сосудосуживающих капель направлено на слизистую оболочку. А на ее состояние оказывает влияние симпатическая нервная система: к примеру, гормон адреналин, воздействует на рецепторы слизистой носа. Капли же являются прямыми конкурентами адреналина. Они не дают этому гормону выполнять свою функцию, и его поступление в ткани снижается. Следовательно, после отмены капель необходимо время для «очищения» рецепторов и восстановления поступления адреналина. И если человек не готов подождать несколько дней, это формирует зависимость, – комментирует отоларинголог.

После этого нос не дышит именно по причине использования капель. К тому же, по словам специалиста, они относятся к безрецептурным препаратам, то есть доступным, что упрощает развитие зависимости.
Определить причину затрудненного дыхания поможет врач-отоларинголог.

Определить причину затрудненного дыхания поможет врач-отоларинголог.

Почему опасно не дышать носом

Носовое дыхание не всегда одинаковое и зависит от факторов окружающей среды. Кстати, существует понятие «носовой цикл»: нос никогда не дышит одинаково левой и правой половиной, и интенсивность дыхания сторонами постоянно меняется.

– Носовой тип дыхания является физиологичным, то есть нормальным, в отличие от ротового. Проходя через полость носа, воздух согревается и очищается. Если нос не дышит, то в кровь поступает недостаточно кислорода, следовательно, в мозг и сердце – тоже. Это приводит к снижению работоспособности. К тому же ночью, за счет ротового дыхания, формируется храп, – говорит Николай Романович.

Также при приеме сосудосуживающих капель включаются механизмы действия адреналина на организм – учащается сердцебиение, повышается артериальное давление. На затруднение носового дыхания влияют и другие заболевания полости носа и пазух: это искривление перегородки носа, полипы, различные образования.
Привыкание к каплям возникает довольно быстро, за семь-десять дней.

Привыкание к каплям возникает довольно быстро, за семь-десять дней.

Как отказаться от приема капель

Чтобы избежать проблем с привыканием к каплям, отоларингологи советуют обращаться к врачу вовремя и следовать его назначениям, особенно по приему препаратов. Если же зависимость уже появилась, специалист проведет обследование полости носа при помощи эндоскопического оборудования, а при необходимости – лучевое исследование пазух носа. Это поможет выявить все возможные причины затруднения носового дыхания.

– От зависимости избавиться достаточно просто. Надо перестать использовать капли, желательно после отведенного врачом времени. Как я говорил ранее, нос со временем начнет дышать сам, – советует Николай Голосной.

Существует и медикаментозное лечение, когда назначаются гормональные препараты. Однако после длительного использования капель формируется стойкая физиологическая и психологическая зависимость, снижается эластичность сосудов слизистой оболочки. В таком случае отказ от них уже не всегда помогает восстановить дыхание. Тогда требуется хирургическое лечение – вазотомия нижних носовых раковин. Такая короткая и щадящая операция часто дает стойкий положительный эффект.

Читайте на WWW.TOMSK.KP.RU: https://www.tomsk.kp.ru/daily/27232/4358853/

31.12.2020          9.00 -14.00

3.01.2021            9.00-14.00

4.01.2021            8.00-20.00

5.01.2021            8.00-20.00

6.01.2021            8.00-18.00

7.01.2021            Выходной день.